CULTURA VIEŢII

Capitolul al VI-lea
A doua parte: Bioetica şi transplanturile de organe

Implantul de ţesuturi

Despre prelevarea şi implantarea ţesuturilor de fetuşi umani cu scopul transplantului terapeutic s-a vorbit în capitolul precedent la tema referitoare la experimentarea asupra fetuşilor şi embrionilor.

În acest paragraf ne vom referi exclusiv la problemele etice legate de implantul sau transplantul măduvei osoase, adică ţesutul aflat în interiorul oaselor, menit să producă (hemopoiesi) elemente celulare prezente în sângele care circulă (globule roşii, globule albe, piastrine).

Actualmente, acest tip de transplant se practică cu mai mare succes în urma dezvoltării cercetărilor, cum ar fi cea mai bună definire a sistemului de histocompatibilitate (HLA), progresele recente ale chimioterapiei şi ale radioterapiei, posibilitatea de a conserva ani întregi în azot lichid precursorii empoietici (etapă fundamentală pentru autotransplant) şi în plus posibilitatea de a identifica şi eradica celule neoplastice reziduale în măduvă. Sunt foarte numeroase deja transplanturile de măduvă efectuate la nou născut, sunt foarte numeroase şi centrele care le efectuează.

Aceleaşi indicaţii, dacă o dată erau constituite doar de leucemia acută şi de aplazia medulară, actualmente cuprind diferite alte maladii hematologice, chiar şi de natură non-neoplastică, şi maladii non-hematologice (neuroblastomi, melanomi şi alte tumori solide).

Măduva unui donator sănătos poate fi deci utilizată pentru a o înlocui pe cea alterată şi incapabilă de o empoieză normală sau de producerea unor celule imunocompetente, precum în cazul aplaziei medulare, leucemiilor, sindromurilor de imunodecifienţă, în unele afecţiuni metabolice congenitale şi în talasemia majoră. În neoplazii ale sistemului hematopoietic sau în unele tumori solide, măduva donatorului sănătos (transplant alogen sau singen) sau a pacientului însuşi, crioconservată (transplant autolog sau autotransplant) ofereă posibilitatea de salvare (rescue) hematopoietic, şi în particular de a mări doza medicamentelor citostatice, a radiaţiilor, dincolo de limitele acceptabile, în speranţa de a eradica definitiv maladia neoplazică.

Leucemiile acute non limfatice sun acelea care au o prognoză mai bună prin transplant, faţă de leucemiile acute limfoide, care prezintă probleme mai dificile.

Pentru leucemia limfatică acută la copii, excepţii aproape rarisime, indicaţia este de transplant în remitere secundară, adică după o primă tentativă doar cu tratament chimioterapeutic: de aceea, într-adevăr, chimioterapia pare să fie actualmente calea cea mai bună de rezolvare. La adult, şi până la vârsta de 45-50 de ani, leucemia limfatică acută şi leucemia mieloidă acută au în schimb indicaţie de transplant în primă remitere, adică în conexiune cu prima intervenţie chimioterapică. ⁽³¹⁾

În ultimii ani, a crescut în lume numărul transplanturilor pentru leucemia mieloidă cronică: în cazul acesta îşi croieşte drum ideea că prognoza cea mai bună este executarea transplantului cât mai devreme.

Un mare ecou ştiinţific l-au avut, încă cu un an în urmă, tentativele unor cercetători italieni ⁽³²⁾ de a vindeca talasemia majoră prin transplant de măduvă osoasă.

Acei cercetători, la sfârşitul lui 1981, în colaborare cu Freud Hutchinson Cancer Research Center din Seattle, au pus pe rol un proiect pentru evaluarea transplantului de măduvă osoasă ca posibilă terapie în talasemia majoră. Primul transplant a fost efectuat la Seattle, pe un copil talasemic niciodată transfuzat fiindcă părinţii aparţineau Martorilor lui Iehova. O săptămână după aceea a fost realizat primul transplant italian pentru talasemie pe un băiat de 14 ani politransfuzat. În timp ce la Seattle, după mai multe transplanturi cu rezultat favorabil, proiectul era suspendat şi reluat doar după câţiva ani, în Italia grupul lui Lucarelli a reuşit treptat să acumuleze o cazuistică numeroasă. Actualmente practica s-a consolidat cu rezultate satisfăcătoare.

Problemele de ordin ştiinţifico-etic sunt legate de o discordanţă de evaluare între cercetători asupra eficienţei unor atari transplanturi faţă de terapia tradiţională, mai ales în cazul talasemiei. ⁽³³⁾

Unii, într-adevăr, susţin ideea că supravieţuirea ar diminua la subiecţii care se supun transplantului într-o fază avansată a bolii. Grupul lui Lucarelli, din contra, afirmă că transplantul rămâne întotdeauna unica posibilitate de vindecare, chiar şi în cazul talasemiei avansate.

Această a doua ipoteză a fost criticată deschis de unii pediatri şi hematologi. Terapia tradiţională prin transfuzii periodice, într-adevăr, întrebuinţând actualmente chelatori ai fierului şi globulele roşii tinere, ar reduce efectele colaterale ale unui atare tratament şi ar permite o supravieţuire mai mare faţă de cea din trecut. În practică, dacă terapia transfuzională este bine dirijată, talasemicul din naştere ar avea posibilitatea unei noi dezvoltări aproape normale până la pubertate şi o şansă de viaţă medie de circa 30 de ani.

În plus, se poate prevedea, datorită inovaţiilor care se succed în domeniul biomedical, că va exista o îmbunătăţire a unei asemenea abordări terapeutice.

Dacă se compară mortalitatea în cele două cazuri de terapie, transfuzie şi transplant, se vede că ea este mai mare la transplant. Transplantul oferă în mod cert speranţa unei vindecări de durată, dar pentru un număr limitat de persoane.

Deşi se întrevede, deci, posibilitatea unei vindecări definitive prin transplant, care acum necesită oricum o verificare prinntr-un follow-up mai lung, terapia tradiţională ar rămâne încă abordarea cea mai validă a talasemiei, întrucât permite o supravieţuire mai lungă. ⁽³⁴⁾

Diferit este cazul unor tipuri de leucemie acută sau al leucemiei medulare cronice şi al aplaziei medulare în care transplantul, dacă există condiţii pentru a-l putea efectua, pare a fi condiţia cea mai validă. ⁽³⁵⁾

Neîndoielnic, hotărârea de a întreprinde un transplant de măduvă este întotdeauna o decizie preventivă, care deschide noi orizonturi medicinei şi în acelaşi timp îi provoacă incongruenţe şi insuccese.

Şi pentru transplantul de măduvă osoasă este necesar să se facă referire la valorile etice deja evocate pentru transplanturi în general. În mod particular trebuie să fie respectate principiul apărării vieţii şi consimţământul în cunoştinţă de cauză strâns legat de primul principiu şi necesar pentru respectarea demnităţii şi a integrităţii persoanei umane. Amândouă se aplică atât donatorului cât şi primitorului.

Donatorul nu trebuie să sufere o daună ireparabilă a propriei vieţi sau a condiţiei fizice, iar pe de altă parte, sacrificiul său trebuie să fie în mod cert proporţional cu posibilele avantaje reale asupra vieţii primitorului.

Atât donatorul cât şi primitorul trebuie să poată să-şi dea propriul consimţământ în cunoştinţă de cauză.

În privinţa integrităţii fizice a donatorului, prelevarea de măduvă osoasă determină de fapt o diminuare tranzitorie a integriătăţii fizice întrucât aceasta se reconstituie în scurt timp. Unicul pericol real pentru viaţă este cel care depinde de anestezia generală care este practicată, fiind necesare puncţii multiple pentru a aspira o cantitate de celule suficientă şi nu prea diluată cu sânge. Oricum este vorba despre un risc foarte scăzut şi deci acceptabil. Şi pericolul de infecţii, legat de puncţii, pare a fi mai mult teoretic decât practic. Datorită acestei lipse a unei daune fizice relevante este îndreptăţită şi prelevarea de la donatori minori incapabili de consimţământ, cu precizările despre care vom vorbi imediat.

În privinţa consimţământului, în schimb, există câteva probleme, prin faptul că donatorul de măduvă cel mai potrivit este adesea un minor. Legislaţia italiană a rezolvat, prin legea n. 107 din 4 decembrie 1990, care stabileşte disciplina activităţilor transfuzionale, lacuna existentă în materie de prelevare de măduvă de la un minor. Într-adevăr, deşi prevede la articolul 3 că prelevarea de sânge integral sau de plasmă poate fi efectuată doar asupra persoanelor cu consimţământ la o vârstă nu sub optsprezece ani, admite că se poate face, în schimb, prelevarea de piastrine şi leucocite prim hemafereză şi de celule staminale medulare şi periferice chiar asupra subiecţilor de vârstă sub optsprezece ani cu acordul prealabil al celor ce exercită puterea parentală sau al tutorelui sau al judecătorului tutelar.

Şi în alte ţări există deja o reglementare în materie. De exemplu, în Elveţia, Germania, Anglia este suficient consimţământul în cunoştinţă de cauză, semnat, al părinţilor sau al celor ce exercită puterea tutelară. În Franţa, este necesar, în afara consimţământului părinţilor, şi intervenţia a trei experţi, dintre care doi medici din afara echipei care va efectua prelevarea sau transplantul.

Independent de legislaţia în vigoare, considerăm că principiul consimţământului în cunoştinţă de cauză trebuie să fie, pe cât posibil, menţinut şi respectat, introducând în acelaşi timp un criteriu de distincţie pentru vârstă, după cum am indicat deja pentru consimţământul experimentării non-terapeutice în cazul minorilor.

Altul, într-adevăr, este copilul de doi ani care începe să-şi construiască primele faze verbale, altul este băiatul de paisprezece ani care, chiar dacă nu a dobândit încă "capacitatea de a îndeplini toate actele pentru care să fie stabilită o vârstă diferită" (art. 2 din Codul civil italian), oricum poate intui şi înţelege, cel puţin parţial, semnificaţia şi valoarea unei donări. Părinţii, fără să forţeze sau să intimideze, pot călăuzi copilul să-şi exprime un consimţământ valid. ⁽³⁶⁾

Părinţii şi copilul ar constitui în acest caz "unitatea care exprimă consimţământul". În rest, şi ultima revizuire a Declaraţiei de la Helsinki (1996) prevede că, în cazul în care copilul este capabil să exprime un consimţământ, acesta trebuie să fie obţinut împreună cu cel al părinţilor. În caz de prelevare de la un minor incapabil de orice consimţământ, recent, "Convenţia Europeană asupra Bioeticii" a stabilit că, faţă de interzicerea generală de a preleva organe sau ţesuturi de la un subiect incapabil să exprime consimţământul (art. 20, alineatul 1), prelevarea de ţesuturi regenerabile (precum măduva osoasă) de la un subiect incapabil de consimţământ poate fi consimţită cu unele condiţii specifice (art. 20, alineatul 2). ⁽³⁷⁾

În privinţa subiectului primitor, pentru minori poate fi suficient consimţământul părinţilor, fiind vorba de o terapie în favoarea subiectului direct interesat.

Referitor la transplantul de ficat fetal, deşi utilizat pentru transplantul de ţesut hemopoietic, deşi utilizat pentru transplantul de ţesut hemopoietic, sunt valabile şi indicaţiile deja furnizate pentru prelevarea de ţesuturi embrionare şi fetale , în capitolul despre experimentare.

Note

(31) A. Marmont, Stato attuale del trapianto del midollo osseo allogenico nelle leucemie,în Atti del Convegno internazionale "Trapianto del midollo osseo in pediatria: problematiche eticogiuridiche e scientifiche" (Pavia, 15-16. 11. 1986( Pisa 1987, pp. 17-22.

(32) G. Lucarelli e coll., Marrow transplantation for thalassaemia following busulphan and cyclophosphamide, "The Lancet", 1985, I. Pp. 1335-1357; Id. Marrow transplantation in patients with advanced thalassaemia, "NEJM", 1987, 316, pp. 1050-1055; Id.,Allogenic marrow tranplantation for thalassaemia, "Exp. Haematol", 1984, 12., pp. 676-681.

(33) W. Krivit-C.B. Whitley, Bone marrow transplantation for genetic diseas, "NEJM", 1987, 316, pp. 1085-1087; S. Piomelli-N. Lemer et al.,Bone marrow transplantation for thalassaemia, "NEJM", 1987, 317, p. 964.

(34) Asupra necesităţii de a supraveghea cu atenţie pe termen lung subiecţii cu transplant de măduvă osoasă s-a insistat recent din partea unor autori care ar fi relevat într-un studiu la cca. 20.000 de pacienţi tarnsplantaţi o creştere a riscului de a dezvolta o tumoare solidă mult timp după transplant, cu un risc major pentru subiecţii tineri (cfr. R.E. Curtis, Solid cancer afler bone marrow transplantation, New England Journal of Medicine 1997, 336, pp. 897-904).

(35) Cfr. G. Fasanella-E. Sgreccia, Il trapianto di midollo osseo: aspetti etici, "Medicina e Morale" 1988, 3-4, pp. 397-409; E. Sgreccia -M.L. Di Pietro-G. Fasanella, I trapianti d'organo e di tessuti nell'uomo: aspetti etici în Bompiani-Sgreccia, Trapianti d'organo, pp. 150-154

(36) Ne-am referit deja la această problemă asupra căreia documentul CNB a pus accentul: cfr. Comitetul naţional pentru Bioetică, Trapianti di organi nell'infanzia...pp. 28-32

(37) În particular: "i. Să nu se dispună de donatorul compatibil în măsură de a-şi da consimţământul; ii. Primitorul să fie un frate sau o soră; iii. Prelevarea drebuie să servească la salvarea vieţii primitorului; iv. Autorizaţia prevăzută fără dată în modurile stabilite de convenţia însăşi, în mod specific în scris, în acord cu legea şi cu organismele competente; v. dacă potenţialul donator nu opune o respingere".