CULTURA VIEŢII

Capitolul al VI-lea
Prima parte: Bioetica şi experimentul asupra omului
Experimentul clinic cu medicamente

Semnificaţia tehnică a experimentării farmacologice

Semnificaţia cuvântului experimentare nu este întotdeauna univoc înţeleasă: de aceea trebuie să-i precizăm elementele de conţinut legate de tema noastră.

A experimenta poate avea o semnificaţie "subiectivă" în sensul că subiectul repetând o acţiune - căreia i se cunosc de obicei modalităţile şi rezultatele - începe să stăpânească un exerciţiu pe care înainte nu îl poseda: în cazul acesta experimentul este egal cu o învăţare.

Chiar şi acest tip de experimentare poate avea aplicaţii în medicină, după cum se întâmplă atunci când un chirurg tânăr realizează prima oară o intervenţie., pe care până acum o studiase doar din punct de vedere teoretic sau o văzuse realizată de alţii. Chiar şi pentru această experienţă necesară, din punct de vedere tecnic şi etic va fi nevoie de o ucenicie pe baza căreia, prin perfecţionarea măiestriei să se reducă riscurile faţă de viaţa persoanei operate.

Dar semnificaţia care se dă cuvântului respectiv în câmpul medicinei şi în particular al cercetării farmaceutice este semnificaţia "obiectivă". În acest ultim sens a experimenta înseamnă a supune verificării, prin implicarea directă procedee sau mijloace (medicamente) care sunt noi, sau sunt acceptate dar nu li se cunoaşte consecinţa directă sau indirectă, imediată sau îndepărtată ⁽⁶⁾ . Această "noutate" sau "non cunoaştere" poate fi absolută sau parţială, sau "mijlocul" poate fi reţinut, dar neutilizabil în totalitate fără verificări mai riguroase. ⁽⁷⁾

Pentru că validitatea unui medicament poate fi confirmată doar în raport cu impactul său asupra cauzelor preexistente, simultane sau ulterioare (fiziologice, patologice, farmacologice chiar şi prin asociere, interferenţă şi incompatibilitate faţă de alte medicamente) în organismul căruia îi este destinat, un medicament destinat omului nu va putea fi validat şi controlat din punct de vedere ştiinţific până nu va folosit şi experimentat asupra omului însuşi.

Fazele precedente de studiu şi experimentare în laborator asupra animalelor au, de aceea, un caracter pregătitor, necesar dar nu definitiv nici ultimativ.

În scopul acesta este cazul să facem câteva precizări în privinţa experimentării pe animale. Printre multele probleme care preocupă epoca noastră, cea a experimentului pe animale suscită cu adevărat un viu interes din partea opiniei publice, care este împărţită în două categorii: aceea care consideră experimentele pe animale - în particular vivisecţia, de absolută cruzime, inumane şi deci inacceptabile, şi aceea care reţine ca indispensabilă utilizarea animalelor pentru cercetare, dar nu fără o reglementare precisă şi cu evitarea oricărui tip de cruzime.

Din partea centrelor de cercetare favorabile experimentării pe animale se afirmă că toate descoperirile ştiinţifice fundamentale care au permis vindecarea şi combaterea multor maladii ale omului au fost posibile datorită unor experimente preliminare pe animale şi că datorită cunoştinţelor asupra evoluţiei lor, datele acestor experimente pe animale pot fi extinse cu mare aproximaţie şi asupra omului. ⁽⁸⁾

Reţinem că există anumite frontiere care despart omul de restul fiinţelor vii, frontiere care se numesc "spirit", "persoană", "transcendenţă". De aceea, omul nu poate fi redus la denumirea de "animal superior", nici nu se poate afirma că animalul ar avea demnitate asemănătoare omului . Etica personalistă nu situează toate fiinţele pe acelaşi plan, dar în adevărul fiecărei făpturi respectă adevărul ierarhiei lumii infraumane în raport cu omul şi cu binele său "adevărat".

Poate fi deci acceptabil ca pentru adevăratul bine al făpturii umane să se utilizeze un organism inferior, după cum nimeni nu găseşte necesar să repropună, de exemplu, o dezbatere asupra admisibilităţii folosirii lânii oilor pentru protejarea conrtra frigului, sau a cărnii animale pentru alimentaţie.

Evident, lumea animală nu trebuie considerată ca un simplu joc sau mijloc de exprimare a puterii fără un motiv adevărat referitor la beneficiul rezultat în folosul omului şi fără a respecta echilibrul dintre specii.

Aşadar, dacă nu există alternative viabile faţă de folosirea animalelor în experimente, dacă finalitatea este o autentică bunăstare a fiinţei umane, dacă se utilizează - în măsura posibilului - toate mijloacele analgezice şi anestezice care evită cruzimea inutilă faţă de animale, atunci experimentarea poate şi trebuie să fie acceptată din punct de vedere etic. ⁽⁹⁾

Fazele experimentului farmacologic asupra omului au fost descrise în diferite feluri. În cele ce urmează vom cita integral clasificarea, raportată la ediţia din 1991, a Normelor pentru Buna Practică Clinică (Good Clinical Practice sau GCP), emise de Comunitatea Economică Europeană (CEE)

"Studiile clinice sunt clasificate, în general, în faze: de la I la IV. Nu pot fi trasate delimitări precise între fiecare fază şi există, în privinţa aceasta, opinii discordante asupra detaliilor şi asupra metodologiei. Aici, vor fi definite, în continuare, doar fazele respective, pe baza finalităţilor referitoare la dezvoltarea în plan clinic a produselor medicale.

Faza I. Primele studii asupra unui nou principiu activ, conduse asupra omului, adesea asupra unor voluntari sănătoşi. Scopul este acela de a furniza o evaluare preliminară asupra siguranţei şi un prim profil farmacocinetic şi farmacodinamic al principiului activ asupra omului.

Faza a II-a . Studiile terapeutice pilot. Scopul este de a demonstra acţiunea unui principiu activ şi de a-i evalua siguranţa pe termen scurt asupra pacienţilor afectaţi de o maladie sau de o condiţie clinică pentru care este propus respectivul principiu activ. Studiile sunt conduse pe un număr limitat de subiecţi şi deseori în stadiu mai avansat, conform unei scheme comparative (de exemplu controlat cu placebo). Această fază mai are scopul de a determina un interval adecvat pentru doze şi/sau scheme terapeutice şi (dacă este posibil) de a identifica raportul doză/răspuns, cu scopul de a furniza cele mai bune premize pentru a planifica studii terapeutice mai extinse.

Farza III. Studiile asupra unor grupe de pacienţi mai numeroase (şi dacă este posibil diversificate) cu scopul de a determina raportul siguranţă/eficienţă pe termen scurt sau lung ale formulelor principiului activ, pecum şi de a-i evalua valoarea terapeutică absolută şi relativă. Desfăşurarea şi caracteristicile celor mai frecvente reacţii adverse trebuie să fie investigate şi este necesar să se exmineze caracteristicile specifice ale produsului (ex. Interacţiuni relevante din punct de vedere clinic între medicamente, factori care induc reacţii diferite, precum vârsta etc). Programul experimental ar trebui să fie "orb" , dar alte proiecte pot fi acceptabile, precum, de exemplu, în cazul studiilor pe termen lung asupra siguranţei. În general condiţiile studiilor vor trebui să fie cât mai apropiate de condiţiile normale de întrebuinţare.

Faza IV Studiile conduse după comercializarea produsului (produselor) medical (e), chiar dacă asupra definirii acestei faze nu există acord total. Studiile din faza a IV-a sunt conduse pe baza informaţiilor conţinute în referatul asupra caracteristicilor produsului pentru autorizaţia de comercializare (de exemplu, farmacovigilenţa su evaluarea valorii terapeutice). După caz, studiile din faza a IV-a necesită condiţii experimentale (care includ cel puţin un protocol), similare sau cele descrise mai sus pentru studiile pre-marketing. După ce un produs a fost lansat pe piaţă, studiile clinice pentru a investiga, de exemplu, noi indicaţii, noi mijloace de administrare sau noi asocieri sunt considerate studii asupra unor noi produse medicale".

Experimentul este de fapt încheiat atunci când datele ce trebuiesc cunoscute asupra tuturor aspectelor citate mai sus au atins nivelul în care diferenţele dintre rezultatele pe termen lung şi pe termen scurt, chiar dacă există nu vor fi semnificative din punct de vedere statistic.

Odată încheiată faza experimentală "obiectivă" a produsului farmaceutic, începe experimentarea "subiectivă" - sau mai binezis însuşirea datelor referitoare la proprietăţile, dozele şi modalităţile de folosire. Ţinând cont de raportul dintre încredere şi competenţă, dintre profesionişti şi de documentarea referitoare la produsul însuşi, faza aceasta nu prezintă dificultăţi de natură să ceară ca fiecare medic să reparcurgă itinerariul experimental parcurs de către cel ce a condus experimentul de validare.

Este clar deci, că poziţia şi gradul de responsabilitate etică şi juridică ale celui ce dezvoltă experimentul pentru prima validare a produsului farmaceutic sunt mult diferite faţă de poziţia şi gradul de responsabilitate al celui ce prescrie un produs farmaceutic de uz deja generalizat. În acest al doilea caz, responsabilitatea este similară cu aceea a tuturor celorlalte activităţi profesionale şi terapeutice.

Nivelul de responsabilitate etico-juridică ce va fi examinat acum este al celui ce realizează experimentarea cu caracter de inovaţie. Dar înainte de a pătrunde în contextul juridic şi etic, trebuie să precizăm alte câteva distincţii fundamentale.

Prima distincţie pe care trebuie să o facem este cea deja subliniată între experimentul de laborator, pe animale, şi pe om. Trecerea la experimentarea pe om trebuie precedată şi motivată de strângerea tuturor elementelor posibile de siguranţă tecnică, astfel încât trecerea la om să fie lipsită de riscuri, atât cât pot fi prevăzute în laborator.

Pe de altă parte, trecerea la om reprezintă întotdeauna o noutate şi comportă în mod inevitabil un anume risc la adresa subiectului uman. Problema etică se pune tocmai în acest moment şi constă în stabilirea valorilor în cauză şi a condiţiilor pentru a înfrunta cu risc minim diferitele faze ale experimentării. ⁽¹⁰⁾

În domeniul experimentării umane, având în vedere că factorul de risc este elementul "discriminant", va trebui să se facă distincţia între experiment pe persoane bolnave şi pe voluntari sănătoşi, pe experimentatorul însuşi, pe deţinuţi sau prizonieri şi pe condamnaţi la moarte. În cazul aplicării pe bolnav apare de asemenea distincţia între experimentare cu scop terapeutic, adică cu scopul de a vindeca pacientul respectiv, şi experimentare clinică pură, făcută cu simplul scop de a descoperi dinamica medicamentului (sau chiar a unei tehnici chirurgicale).

Aceste cazuistici diferite au avut istoria lor şi au provocat chiar legislaţii şi pronunţări publice asupra cărora este oportun să ne referim pe scurt.

Note

6 L'Istruzione "Donum Vitae" della Congregazione per la Dottrina della Fede ha opportunamente distinto tra i termini "sperimentazione" e "ricerca" e poiche frequentemente essi sono usati in modo equivalente ed ambiguo, ha ritenuto di dover precisare il significato attribuito nel documento stesso. "Per ricerca s'intende qualsiasi procedimento induttivo-deduttivo, inteso a promuovere l'osservazione sistematica di un dato fenomeno in campo umano o a verificare un'ipotesi emersa da precedenti osservazioni" (parte I, 4). Per sperimentazione s'intende qualsiasi ricerca, in cui l'essere umano (nei diversi stadi della sua esistenza: embrione, feto, bambino o adulto) rappresenta l'oggetto mediante il quale o sul quale s'intende verificare l'effetto, al momento sconosciuto o ancora non ben conosciuto, di un dato trattamento (ad es. farmacologico, teratogeno, chirurgico, ecc.)".

7 G. De Vincentiis-P. Zangani, Sulla liceita e sui limiti della sperimentazione sull'uomo "Giustizia Penale", 1968, 1, pp. 332-334; Bompiani, La sperimentazione clinica..., pp. 101-102.

8 Per un approfondimento della tematica si veda: P. Preziosi, Valore predittivo della sperimentazione pre-clinica sull'animale, in Spagnolo-Sgreccia E, Lineamenti di etica..., pp. 71-84; S. Castiglione (a cura di), I diritti degli animali, Bologna 1985; R. G. Frey, Vivisection morals and medicine, "J. Med. Ethics", 1983, 9, pp. 94-97; M. Midgley, Perche gli animali. Una visione piu "umana"dei nostri rapporti con le altre specie (tit. orig. Animals and why they matter, 1983), Milano 1985; W. Paton, Vivisection, morals, medicine commentary from a vivisecting professor of pharmacology, "J. Med. Ethics", 1983, 9, pp. 102-104; Id., L'uomo e il topo. Gli animali nella ricerca biomedica (tit. orig. Man & Mouse.Animals in medical research, 1984), Padova 1987; G. Perico, La sperimentazione scientifica sugli animali. La vivisezione, in Problemi di etica sanitaria, pp. 123-135; L.S. Sprigge, Vivisection morals medicine: commentary from antivivisectionist philosopher,"J. Med. Ethics", 1983, 9, pp. 98-101. All'argomento e stato anche dedicate il numero monografico di "Medicina e Morale" n. 6 del 1989.

9 [...] se utile e necessaria, la sperimentazione di nuovi farmaci o di nuove tecniche dev'essere praticata sugli animali prima che sull'uomo. E' certo che l'animale e al servizio dell'uomo e puo quindi essere oggetto di sperimentazione, tuttavia dev'essere trattato come una creatura di Dio, destinata si a cooperare al bene dell'uomo, non pero ai suoi abusi'. Ne deriva che ogni sperimentazione deve effettuarsi nel rispetto dell'animale, senza infliggergli inutili sofferenze" (Pontificic Consiglio della Pastorale per gli Operatori Sanitari, Carta degli Operatori Sanitari, Citta del Vaticano, 1995, n. 79.)

10 A.G. Spagnolo, Principi etici e metodologie di sperimentazione clinica, in Spagnolo-Sgreccia, Lineamenta di etica..., pp. 51-70: Comitato Nazionale per la Bioetica, La sperimentazione dei farmaci (17.11.1992), Presidenza del Consiglio dei Ministri - Dipartimento per l'Informazione e l'Editoria, Roma, 1993; G. Perico, v. Sperimentazione clinica, in Dizionario enciclopedico..., pp. 1025-1034; Id., La sperimentazione clinica, in ID., Problemi di etica sanitaria, pp. 107-121; A. Fiori, La sperimentazione sull'uomo pone gravi interrogative, "Orizzonte Medico", 1971, luglio- agosto. p. 2; A. Valsecchi, Principi etici generali sulla sperimentazione clinica, in Medicina e Morale, Orizzonte Medico, Roma 1970, pp. 27 ss.; Perico, A difesa della vita, pp. 203 ss..