CULTURA VIEŢII

Capitolul al V-lea
A treia parte: Bioetica şi sterilizarea

Corolare şi cazuri concrete de o deosebită gravitate

Există cazuri concrete pe care le prezintă şi medicii datorită şi dramatismului şi soluţiilor dificile de natură etică : cazul în care se pune problema sterilizării sau abstinenţei totale între soţi ("cazul limită"); cazul bolnavului mintal (în general femeia) care poate fi obiect de abuz sexual; cazul violenţei sexuale (intra sau extraconjugală) ⁽¹⁰⁴⁾

"Cazul limită"

Pot exista situaţii cu caracter medical în care o nouă sarcină este absolut de nesfătuit şi comportă riscuri mari (grave patologii cardiace, circulatorii, renale; precedente cezariene multiple). Este citat pasajul din Gaudium et Spes în care se subliniază că "acolo unde intimitatea vieţii conjugale este întreruptă, nu arareori fidelitatea poate fi pusă în primejdie iar binele copiilor poate fi compromis în sensul că educaţia lor este în pericol, ca şi curajul părinţilor de a mai accepta şi alţii" ⁽¹⁰⁵⁾ Se concluzionează că dacă nu trebuie întreruptă intimitatea conjugală şi dacă, pe de altă parte, aceasta nu poate fi exercitată fără riscul unei sarcini care ar fi letală, trebuie justificată sterilizarea ca extrema ratio.

În legătură cu aceasta se pot face două observaţii: sterilizarea nu este singura cale pentru a evita sarcina; aplicarea aici a principiului răului minor este arbitrară şi forţată.

Să încercăm să elucidăm fiecare dintre aceste afirmaţii.

Prima observaţie este că sterilizarea nu e singura cale pentru evitarea sarcinii: în afara continenţei, există astăzi posibilităţi legate de întrebuinţarea metodelor naturale de reglementare a fertilităţii. În al doilea rând, principiul răului minor nu e aplicabil în acest caz atât pentru că nu există o dilemă de nerezolvat cât şi pentru că răul minor dacă totuşi poate fi tolerat atunci când este suferit, el nu poate fi niciodată folosit ca un mijloc.

Odată făcute aceste precizări, putem prezenta câteva aplicaţii concrete. Prevederea unei sarcini dificile sau cu grad de risc (nefropatie, cardiopatie etc) nu este o raţiune suficientă pentru a lega trompele în timpul unei naşteri prin cezariană. Nu trebuie adoptat nici motivul cezarienelor multiple, căci în aceste cazuri nu facultatea de a procrea trebuie să fie suprimată ci exerciţiul activităţii procreative care trebuie reglementat.

Doar prezenţa unui uter lacerat sau bolnav sau devenit sursă de dureri şi tulburări grave poate justifica histerectomia, cu consecinţa infertilităţii, căci partea bolnavă este cea care trebuie suprimată atunci când nu există alte modalităţi terapeutice iar infertilitatea este doar o consecinţă indirectă (voluntar indirect). Ceea ce poate autoriza extirparea uterului este starea lui de alterare patologică.

Cele spuse sunt valabile şi în cazul în care sterilizarea tubarică e cerută pentru a contrasta sindromul avortului repetat spontan (ARS) ⁽¹⁰⁶⁾ . Unii au propus, într-adevăr, recurgerea la sterilizare ca măsură preventivă. Şi în acest caz nu uterul şi nu trompele sunt cauza patologiei, care s-ar putea rezolva prin alte tipuri de intervenţie medicală.

Nu este licită, de asemena, extirparea ovarelor sănătoase pentru a preveni graviditatea femeilor care pot avea complicaţii cu rinichii sau cu inima. Raţiunea este şi în cazul acesta că nu ovarele sunt răspunzătoare de eventualele complicaţii, ci exercitarea activităţii procreative a cuplului în aceste condiţii de sănătate. Inima şi rinichiul sunt cele ce trebuie să fie tratate, iar activitatea procreativă trebuie reglementată.

Femeia bolnavă mintal şi cazul violenţei extra sau intraconjugale

Tot ce s-a spus până acum priveşte contextul în care activitatea sexuală este liber aleasă şi prevăzută. Dar ce se poate spune despre cazurile în care procrearea este impusă cu forţa, cu violenţa sexuală şi în plus, se dezvoltă riscul unei sarcini în mod grav contraindicată?

Trebuie subliniat că înseşi documentele Magisteriului Bisericii, atunci când definesc sterilizarea ca ilicită, se referă la exerciţiul liber şi conştient al sexualităţii ⁽¹⁰⁷⁾ . Humanae Vitae, la nr. 11, declară ilicit "actul conjugal impus celuilalt fără a privi la condiţiile şi la legitimele sale dorinţe" ⁽¹⁰⁸⁾ În rest, este coerentă învăţătura Enciclicei cu privire la necesitatea de a menţine unite cele două finalităţi ale actului conjugal: cea unitivă şi cea procreativă. În aceste cazuri de violenţă aspectul unitiv lipseşte. În acest sens, Pius al XII-lea afirmă într-un discurs: "Atunci când purtătorul unei tare ereditare nu este capabil să se comporte în mod uman, în consecinţă nici a încheia o căsătorie, sau atunci când, mai târziu, a devenit incapabil de a revendica printr-un act liber dreptul dobândit printr-o căsătorie validă, se poate împiedica în mod licit procrearea unei noi vieţi" ⁽¹⁰⁹⁾

În concluzie, atunci când se constată simultan condiţii de violenţă fizică (sau incapacitate mintală de consens liber), şi, pe de altă parte, necesitatea motivată de a nu procrea, din raţiuni suficient de grave, şi în sfârşit, nu ar exista nici o altă cale pentrdu a împiedica procrearea, prin forţa principiului de legitimă apărare împotriva unei agresiuni nedrepte se reţine din partea unora ca fiind licit recursul la sterilizare. Principiul legitimei apărări poate să comporte liceitatea daunei aduse agresorului, căci în aceste cazuri s-ar legitima recursul la lege sau la întrebuinţarea forţei împotriva agresorului. Ne putem pune atunci întrebarea: acelaşi principiu poate autoriza o femeie să opteze să fie sterilizată, deci să-şi procure ei înşişi un rău, pentru a împiedica nu violenţa ci rezultatul acesteia, adică procrearea? Femeia lipsită de capacitate mentală, care este subiectul abuzului sexual şi astfel este constrânsă să poarte o sarcină, poate fi sterilizată? Şi la iniţiativa cui?

Ne mai putem întreba şi dacă sterilizarea acestor persoane nu ar fi, în schimb, o modalitate pripită, sigură şi puţin costisitoare de a face faţă condiţiilor care, invers, pentru o adecvată integrare socială ar comporta o mai mare angajare economică şi de resurse umane pentru punerea în practică a ajutoarelor medicale, psihoterapice, familiale. ⁽¹¹⁰⁾

Există, într-adevăr, din partea tribunalelor tendinţa de a autoriza sterilizarea în cazul subiecţilor handicapaţi mintal. După cum este ştiut, în martie 1987, Curtea de Apel a Marii Britanii a autorizat o astfel de intervenţie asupra unei minore, cunoscută sub numele de Janette, afectată de un grav handicap mintal. Judecătorul titular a atacat sentinţa şi a supus cazul Camerei Lorzilor care, în aprilie 1987, a legitimat atare practică. În consecinţă, autoritatea judiciară a putut autoriza sterilizarea chiar şi a unei minore, purtătoare de grav handicap psihic, intervenţie considerată necesară pentru a feri minora de grave şi certe prejudicii psihofizice în caz de graviditate. ⁽¹¹²⁾

Sterilizarea femeilor cu handicap mintal este acum posibilă şi în Spania, ţară a cărei Curţi Constituţionale a respins în 1994 un recurs de neconstituţionalitate prezentat unei instanţe de primă mărime din Barcelona ⁽¹¹³⁾ împotriva articolului 428 din codul penal din 1989.

O asemenea tendinţă a fost confirmată de Rezoluţia A/3-023/92, aprobată de Parlamentul European la data de 16 septembrie 1992, asupra drepturilor handicapaţilor mintal.

În privinţa sterilizării, Rezoluţia se pronunţă după cum urmează: "Parlamentul European...referitor la drepturile civile...cere ca sterilizarea să fie considerată "ultima ratio" şi să poată fi practicată doar atunci când nu sunt disponibile alte instrumente sau metode de control, sau dacă acestea nu oferă garanţii de securitate (art. 6); cere ca sterilizarea indivizilor incapabili de înţelegere şi voinţă să poată fi efectuată doar în urma unui aprofundat examen din partea a cel puţin doi medici şi după elaborarea unui raport scris favorabil; relevează că în privinţa aceasta trebuie să fie consultaţi şi părinţii sau reprezentanţii legali ; decizia definitivă în privinţa sterilizării poate fi luată doar de autoritatea judiciară competentă, în conformitate cu procedurile prevăzute de fiecare din statele membre; de fiecare dată când într-un stat membru este prevăzută participarea unui reprezentant al interesului public (procuror) , acesta trebuie să fie interpelat în cadrul procedurii (art. 7); cere ca sterilizarea să poată fi efectuată doar la două săptămâni după intrarea în vigoare a deciziei şi ca pentru aceasta să trebuiască să fie aplicate tehnici medicale care pot permite revenirea la starea de fertilitate (art. 8)

Lectura acestor trei puncte trezeşte multe perplexităţi. Într-adevăr, ce se înţelege prin "sterilizarea să fie considerată "ultima ratio" când nu sunt disponibile alte mijloace sigure? Poate se înţelege că în loc să fie "ultima ratio" sterilizarea ar trebui să fie practicată foarte frecvent? Dacă, într-adevăr, se consideră că unele mijloace contraceptive lipsite de liceitate morală, practicate, printre altele, fără consens valid - nu sunt uşor de controlat în privinţa aplicării şi că în atari condiţii "garanţiile de siguranţă" sunt o himeră, s-ar putea deduce că sterilizarea ar trebui să fie practicată pe scară largă, fiind "ultima ratio".

De asemenea, ce vrea să spună punctul 7? Că medicii trebuie să certifice că individul este incapabil de înţelegere şi de voinţă, şi deci trebuie să fie sterilizat? Şi în baza căror criterii trebuie să se facă alegerea celor ce pot fi sterilizaţi şi a celor ce nu pot fi? Poate documentul doreşte doar să spună că trebuie individualizate unele boli psihice care, spre deosebire de altele, comportă sterilizarea forţată? În plus, Rezoluţia cere să fie consultaţi părinţii şi reprezentanţii legali, lăsând însă decizia ultimă pe seama autorităţii judiciare şi - acolo unde este prevăzut - chiar şi a unui reprezentant al interesului public (procurorul): totul pare la locul lui, dar nimic nu e în ordine . Toţi îşi vor spune părerea în afară de cel interesat, care trebuie să accepte cu docilitate ca alţii să-i decidă soarta.

Punctul 8 cere ca o astfel de sterilizare forţată să fie făcută cu maximum de grijă, aşteptându-se cel puţin două săptămâni de la data deciziei (nu este clar ce trebuie să se întâmple în aceste cincisprezece zile de reflecţie, nici nu se înţelege cine anume trebuie să reflecteze) şi, dacă este posibil, cu tehnici care permit mai uşor revenirea la fertilitate.

Faptul că aceste metode au succese slabe şi capricioase şi oricun necesită o a doua intervenţie chirurgicală cu o relativă anestezie are puţină importanţă: debilul psihic - conform Rezoluţiei - ar avea o demnitate minoră, ar fi o persoană de grad inferior faţă de cei sănătoşi şi deci ar putea suporta toate acestea! ⁽¹¹⁴⁾

În domeniul respectiv, a intervenit recent şi Comité Consultatif National d'Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé cu două "Avis": n. 49, din 3 aprilie 1996 şi n. 50, din 3 aprilie 1996 ⁽¹¹⁵⁾ . Concluziile la care se ajunge în cele două documente pot fi rezumate astfel:

1. E necesar, oricum, consimţământul în cunoştinţă de cauză, ceea ce, în anumite condiţii, poate permite sterilizarea handicapatului mintal, deci fără consimţământul său. Dar pentru ca acest lucru să se poată petrece, se cere existenţa altor condiţii: evaluarea riguroasă a stării de incapacitate; interesul individului de a avea o activitate sexuală şi de a menţine sau nu fertilitatea; demonstrarea imposibilităţii de a recurge la alte practici contraceptive; posibilitatea de a efectua o intervenţie reversibilă. O asemenea decizie trebuie luată de un colegiu alcătuit din jurişti, medici etc. Trebuie recunoscut că într-un asemenea caz sunt indicate reguli foarte restrictive, dar discutabile din punct de vedere etic, din moment ce nu vizează protejarea femeii cu handicap mintal faţă de eventualii agresori sexuali.

2. Nu poate fi folosită sterilizarea cu scopuri contraceptive - deci la cererea individului - în domeniul sterilizării cu scopuri terapeutice, după cum este prevăzut de Codul Civil francez (art. 16-3)

3. Din moment ce nu se poate asigura în toate cazurile reversibilitatea intervenţiei de sterilizare, este necesar ca cel ce o cere să fie informat asupra consecinţelor (risc de nereuşită, reversibilitate incertă, riscuri operatorii) şi să-şi exprime propriul consimţământ, oral sau scris. Trebuie, de asemenea, să fie evaluate de cadrele sanitare, cu prudenţă, condiţiile în care o sterilizare contraceptivă poate fi efectuată sau doar propusă.

4. Trebuie ţinut cont de posibilitatea ca personalul sanitar să refuze să participe la intervenţiile de sterilizare, avansând obiecţiuni de conştiinţă.

În sfârşit, CCNE recomandă o atenţie deosebită pentru a proteja drepturile şi interesele persoanelor a căror cerere de sterilizare este avansată de alţii.

Aşadar, faptul că şi printre moralişti se află persoane care consideră licită sterilizarea în aceste cazuri nu scuteşte de serioase dubii asupra eficienţei unei atari prevederi împotriva violenţei şi nu scuteşte de datoria de a căuta căi de apărare împotriva agresorului, mai legitime, mai puţin crude, căi de autoapărare cu mai mult respect la adresa demnităţii umane.

În afara legii civile, dezbaterea dintre specialiştii în etică rămâne deschisă şi trebuie arătat că şi printre cei ce nu sunt de inspiraţie catolică şi admit în general sterilizarea cu scop contraceptiv, prevalează convingerea inacceptabilităţii sterilizării fără consimţământul explicit al celui în cauză. ⁽¹¹⁶⁾

Acceptând deci că sterilizarea unei femei cu handicap este un act de două ori ilicit - este privată o fiinţă umană de facultatea de a procrea şi intervenţia este făcută fără consimţământul ei - reţinem că o lege împotriva violenţei sexuale poate fi la nivel social remediul cel mai educativ. Trebuie subliniată de asemenea, condiţia pe care o pun în aceste cazuri chiar şi moraliştii favorabili sterilizării: adică să nu existe alt mijloc adecvat de a împiedica violenţa. Pe de altă parte, pare absurd ca pentru a împiedica un abuz să se procure o daună fizică, şi nu persoanei care comite abuzul, ci celei care îl suportă, şi care în cazul handicapatului mintal este marcată deja prin deficienţa pe care o are.

Aceasta este poziţia actuală , în normativa italiană, care prevede o protecţie deosebită în caz de violenţă sexuală asupra femeii handicapate. ⁽¹¹⁷⁾

Adevărata soluţie în apărarea persoanei handicapate mintal împotriva abuzurilor sexuale şi a sarcinii rezultate, o reprezintă asistenţa acordată persoanei infirme, asistenţă asigurată chiar de angajaţi ai statului, cum se petrece deja în mai multe ţări în cazuri de gravitate deosebită.

Note

104 I casi sono ben definiti ed analizzati nel volume di Ciccone, Non uccidere..., pp. 346-352.

105 Concilio Vaticano II, Costituzione Pastorale "Gaudium et Spes", n. 51.

106 Cinque-Pelagalli-Daini-Dell'Acqua-Spagnolo, Aborto ripetuto spontaneo....

107 Il Documento sulla sterilizzazione della S. Congregazione per la Dottrina della Fede del 13.3.1975 afferma: "(La sterilizzazione) e contraria al bene morale della persona, che e il bene piu alto, privando di proposito la prevista e liberamente scelta attivita sessuale di un elemento essenziale" (n. 1). Piu avanti ancora: "Ogni loro cooperazione [n.d.a.: degli ospedali cattolici] ... a interventi ... diretti a scopo contraccettivo, cioe ad impedire gli effetti connaturati degli atti sessuali deliberatarnente compiuti dal soggetto sterilizzato, e assolutamente proibita" (n. 3). Si veda per il commento a questi passi: Ciccone, Non uccidere.... pp. 348-357.

108 Si veda M. Zaiba, Principia ethica in crisim vocata intra (propter)? crisim morum, "Periodica de re morali, canonica et liturgica", 1982, 71, pp. 25-63, 319-357.

109 Pio XII, Discorso all'Unione Medico-Biologica "S. Luca" (12.11.1944), in Discorsi e Radiomessaggi, VI, p. 192.

110 J.C. Truffino, La esterilizacion en los enfermos mentales. Casos clinicos y consideraciones eticas, "Cuadernos de Bioetica", 1995, v(22), pp. 170-172.

111 Anonymous, In re B (a minor) (sterilization). Law report, "The Times", 1987, March 17, p. 35 (col. 1); C. Dyer, Sterilization of mentally handicapped woman, "British Medical Journal", 1987, 294, p. 825; D. Chakraborti, Sterilisation and the mentally handicapped, "British Medical Journal", 1987, 294, p. 794.

112 K. Petersen, Private Decision and Public Scrutiny: Sterilization and Minors in Australia and England, in S.A.M. McLean (ed.), Contemporary Issues in Law, Medicine and Ethics, Brookfield (Vermont) 1996, pp. 57-77.

113 Cfr.: F. Munoz Conde, Sterilization of the mentally handicapped: comments on the Ruling of Spain's Constitutional Court, (July 14th 1994), "Law and Human Genome Review", 1995, 2, pp. 175-196; F.C. Fernandez Sanchez, La esterilizacion de incapacitados mentales y su calificacion moral objetiva, "Cuadernos de Bioetica", 1994, V(20), pp. 361-367.

114 Si veda anche: M. Scalabrino Spadea, La tutela del malato di mente net diritto internazionale del diritti dell'uomo: documenti vecchi e nuovi, "Medicina e Morale", 1992, 6, pp. 1105-1118. Al riguardo confronta gli standards stabiliti negli USA recentemente dalle Corti di un crescente numero di Stati, come riportato da: J. Areen, Limiting procreation, in R.M. Veatch (ed.), Medical ethics, second edition, Boston 1997, pp. 115-117.

115 Comite Consultatif National d'Ethique, La contraception chez les personnes handicapees mentales, (Avis n. 49 du 3 Avril 1996), "Les Cahiers du CCNE", 1996, 8, pp. 3-5; Id., La sterilisation envisagee comme mode de contraception definitive, (Avis n. 50 du Avril 1996), "Les Cahiers du CCNE", 1996, 9, pp. 3-19.

116 Gillon, On sterilising severely mentally handicapped people, "Journal of Medical Ethics", 1987, 13, pp. 59-61.

117 Cfr.: Legge del 15 febbraio 1996, n. 66, su "Norme contro la violenza sessuale", art 609 bis, riportata in: "Medicina e Morale", 1996, 6, pp. 1190-1195.