CULTURA VIEŢII

Capitolul I
Bioetica: origini, răspândire şi definiţii

De la etica medicală la bioetică

Pentru a ne da seama pe deplin despre discuţiile actuale şi abordările diferenţiate ale Bioeticii, este necesar să ne reamintim itinerariul istoric al gândirii etice în medicină, înaintea răspândirii termenului însuşi şi a recentelor schimbări. Unele etape, de-a lungul secolelor, au predispus la criteriologii şi categorii filozofice şi adesea au dat naştere unor discuţii pe teme specifice.

Unele etape sunt semnificative sub acest profil: etica medicală hipocratică, morala medicală de inspiraţie teologică, aportul filozofiei moderne, reflecţia privind drepturile omului în Europa, mai ales după ultimul război mondial. Drumul nostru nu poate fi extins şi aprofundat, aşa cum au făcut-o mulţi autori ⁽²³⁾ , ci se va opri la acel element din trecut care este absolut necesar pentru înţelegerea momentului cultural actual. Aportul principiilor şi criteriilor proprii filozofiilor moderne va fi tratat într-un capitol dedicat succesivmeta-eticii, modelelor de bioetică şi problemei fondării gândirii etice.

La originea eticii medicale în societăţile arhaice ca şi în cele mai evoluate din antichitate găsim mereu trei elemente: exigenţele cu caracter etic pe care medicul trebuia să le respecte, semnificaţiile morale ale asistenţei acordate bolnavului şi hotărârile pe care statul trebuia să le ia pentru cetăţenii săi în ce priveşte sănătatea publică. Deja Codul lui Hammurabi din 1750 î C, influenţat de prescrierile sumerienilor, conţine normele care dirijează activitatea medicală şi o primă reglementare a taxelor pentru asistenţa sanitară. ⁽²⁴⁾ . Nu se poate face abstracţie, deci, în reconstruirea gândirii etice occidentale din domeniul medical, de Hipocrate (460-370 î.C.) şi de "Jurământul " său .

Expunerea făcută de D. Gracia ⁽²⁵⁾ mi s-a părut amplă şi documentată ca analiză a textului, structură etico-religioasă şi interpretare istorico-filozofică. Jurământul reprezintă, potrivit acestei interpretări, expresia tipică a culturii epocii, cu caracter pre-juridic, specific unei categorii de persoane, categoria medicilor , care era considerată într-un anumit fel deasupra legii. Legea era pentru cei care practicau meserii specifice cetăţenilor obişnuiţi; profesiunea medicală ar fi, ca cea de rege şi de preot, o "profesie puternică", susţinută de o "morală forte", exprimată în sens religios în Jurământ.

Structura Jurământului cuprinde: a) o invocare a divinităţii ca introducere distinctă; b) o parte centrală care la rândul ei are două fragmente: unul relativ la angajarea de a respecta maestrul, a transmite gratuit cele învăţate fiilor maestrului şi celor care semnează Jurământul; celălalt fragment este dedicat mai concret terapiei care obligă medicul să excludă anumite acţiuni, ca de exemplu administrarea otrăvii, chiar dacă i se solicită, "avortul cauzat de intervenţii artificiale", orice abuz sexual faţă de persoana bolnavului şi de rude, respectarea secretului medical; c) o concluzie în care se cer sancţiuni din partea divinităţii în sens pozitiv (binecuvântări) pentru cel care respectă jurământul şi, în sens punitiv (damnaţiuni) pentru cel care îl încalcă. Nu se poate vorbi, potrivit acestei analize istorice, de un cod atemporal, aproape o expresie scrisă a unei morale naturale, după cum a fost socotit până în secolul al XVIII-lea, ci de o reflectare a filozofiei şi a culturii timpului, care consideră profesia medicală într-un climat de transcendenţă, conferindu-i caracter de sacralitate (sacerdoţiu fiziologic şi carismatic). Rezultatul care decurge din această interpretare este că această gândire hipocratică ar fi dat în realitate un fundament filozofico-teologic a ceea ce azi numim cu o conotaţie negativă "paternalism medical".

Fără îndoială, Jurământul fundamentează moralitatea actului medical pe principiul "beneficienţei şi nu al dăunării, deci al binelui pacientului, principiu continuat de-a lungul secolelor. Deoarece medicul acţionează pentru binele bolnavului, acesta fiind "ethos"-ul lui, ceea ce prescrie nu ar avea nevoie de alte confirmări, nici măcar din partea pacientului.

Nu poate fi vorba, deci, de o simplă moralitate defensivă a "castei" medicilor, nici de o moralitate naturală, ci de o moralitate ce se bazează pe principiul sacru al binelui pacientului, al cărui protector fără drept de apel şi deasupra oricărei legi este medicul. Nu se poate totuşi ignora - pentru evoluţia gândirii etico-filozofice, influenţa succesivă a lui Socrate, Platon şi Aristotel - efortul lor de a întemeia criterii de moralitate care să nu fie subiective, ci bazate pe adevăruri obiective; existenţa conştiinţei binelui în sine şi a respectului persoanei dincolo şi deasupra dorinţelor sale subiective . ⁽²⁶⁾

Ceea ce recunosc toţi este faptul că gândirea hipocratică a rămas "canonică" pentru întreaga cultură clasică a Evului Mediu. Această influenţă, aproape universală, a Jurământului lui Hipocrate este dovedită de formule asemănătoare răspândite în diferite culturi, precum "Jurământul lui Aseph Ben Berachyhu" în Siria, din secolul VI; "Rugăciunea zilnică a medicului" de Mose Maimonide (1135-1204) în Egipt; "Datoriile medicului" de Mohamed Hasin (1770) în Persia.

Apariţia principiului de autonomie odată cu afirmarea gândirii moderne, liberalismul etic al lui Hume, Smith, Short Mell, Gregory şi cu formularea drepturilor omului şi ale drepturilor cetăţeanului, reprezintă, desigur, un antipaternalism medical ", după cum afirmă D. Gracia; şi totuşi, aceste noi principii nu vor putea şterge complet principiul beneficienţei ca moment de validitate şi garanţie atât pentru autonomia pacientului cât şi pentru cea a medicului.

Nici ideea de justiţie formulată de gândirea socială contemporană nu va putea elimina acest principiu al beneficienţei, care noi nu considerăm că se bazează pe transcendenţa profesiei medicale, ci pe ideea binelui şi a adevărului şi îl reţinem important pentru însăşi consistenţa altor principii, ca cele de autonomie şi justiţie, aşa cum vom vedea mai bine în capitolul relativ la întemeierea gândirii etice.

Bioetica actuală, mai ales cea care se inspiră din faimoasele principii: beneficienţă - nu dăunare, autonomie şi justiţie - păstrând o tradiţie istorică ce vine de departe şi traversează întreaga evoluţie a gândirii occidentale.

Nu se poate omite în această retrospectivă contribuţia creştinismului, a teologiei creştine, aplicarea ei în mediul sanitar şi în Magisteriul Bisericii.

Creştinismul nu s-a limitat să facă o bună primire eticii hipocratice, ci aşa cum a acţionat în cazul gândirii platonice şi aristotelice, a introdus concepte noi şi valori noi atât prin intermediul învăţământului, cât şi prin practica asistenţială.

Aceste contribuţii pot fi recunoscute în primul rând în fundamentarea definitivă a conceptului de "persoană umană", în configuraţia teologică şi nouă a asistenţei bolnavului şi a profesiei de medic, în abordarea şi căutarea dialogului pozitiv, mai ales în ambientul catolic, după greutăţile iniţiale din vremea lui Galileo, dintre raţiunea ştiinţifică şi credinţa religioasă.

Valoarea persoanei umane în creştinism - personalism creştin - rezultă din depăşirea dualismului clasic, pentru care nu numai sufletul spiritual, ci omul întreg, în unitatea lui: trup-spirit, este considerat făptură a lui Dumnezeu, custode co-responsabil al pământului şi al vieţii în lume în faţa Creatorului însuşi.

Apoi, prin forţa misterului Întrupării-Mântuirii, omul, orice om, mai ales cel aflat în dificultate, este considerat şi evaluat ca expresie a carităţii Mântuitorului şi fundament al judecăţii finale şi escatologice, conform căreia ceea ce i se face bolnavului este apreciat în termenii "mie mi-aţi făcut". ⁽²⁷⁾

Noua viziune asupra lumii şi a umanităţii în sens personalist, creaţional şi salvator determină comunitatea creştină să se îngrijească de spitale, care întruchipează parabola Bunului Samaritean ⁽²⁸⁾ în istoria lumii încreştinate, şi pentru cel puţin 17 secole, Biserica Catolică şi comunitatea creştină se ocupă de sănătatea publică ca o dovadă de fraternitate şi confirmare a autenticităţii mesajului.

Şi după Revoluţia franceză, când se va afirma conceptul de "spital civil" şi de "drept al cetăţeanului la asistenţă", comunităţile creştine vor simţi dreptul-datorie de a nu abandona asistenţa bolnavului, nu numai în sensul de "suplinire" a societăţii civile în ţările încă nedezvoltate, dar mai ales ca "mărturie" a fraternităţii dorite de Cristos faţă de cel care suferă.

Figura medicului în sens creştin, acolo unde acest termen este bine onorat, nu este cea a unui personaj sacerdotal, deasupra legii morale, ci este chemat să fie slujitorul (diaconos) celor suferinzi, ca expresie a comunităţii celor care au obligaţia de a "se îngriji" de fraţi. Evanghelia, după cum ne indică să-l vedem în bolnav pe "Christus patiens" tot astfel ea ne cere să-l putem recunoaşte în medic pe "Christus servus".

În numele acestei teologii, Bisericile au dezvoltat o morală teologică ce proclamă sacralitatea şi inviolabilitatea vieţii oricărei făpturi umane, condamnă avortul, pruncuciderea, eutanasia, mutilaţiile şi dezvoltă o "morală medicală" care prinde tot mai mult contur, dezlegându-se încet, încet, de tratatele medievale şi renascentiste, care considerau temele de etică medicală ca făcând parte din analizele (dezbaterile) virtuţii justiţiei sau în comentariul poruncii "să nu ucizi", până la operele de morală medicală, mai recente, în care baza concepţiei etice privind acţiunea medicului este extrasă din datele Revelaţiei şi nu numai din preceptele lui Hipocrate, al cărui Jurământ a fost mereu recunoscut ca expresie a eticii, atât de lumea creştină cât şi de cea islamică.

O continuare a acestui interes secular este învăţământul magisterial, coerent, al Bisericii Catolice şi al altor confesiuni creştine privind problemele pe care ştiinţa medicală le-a ridicat în epoca contemporană. Există o perioadă istorică semnificativă în care se manifestă cea mai puternică expresie a "moralei medicale" în domeniul catolic: este vorba de anii pontificatului lui Pius al XII-lea. Cine reparcurge învăţămintele discursurilor şi mesajelor radiofonice ale lui Pius al XII-lea adresate medicilor - şi acest lucru merită făcut - îşi dă seama că două sunt provocările pe care ele le cuprind: prezenţa crimelor naziste, comise nu numai în lagărele de concentrare, şi evoluţia progresului tehnologic care în ambiguitatea lui putea şi poate fi îndreptat spre oprimarea şi eliminarea vieţii umane.

Tocmai în această răscruce istorică trebuie plasată naşterea Bioeticii. ⁽²⁹⁾ Dar concepţia asupra moralei catolice în domeniul medical a fost mereu îmbunătăţită după pontificatul lui Pius al XII-lea, prin succesorii lui, iar pe plan internaţional, pronunţările Bisericilor în general şi ale Bisericii Catolice în particular constituie obiectul unei atente consideraţii, întrucât medicul nu le poate ignora atât din raţiuni ce ţin de o eventuală apartenenţă religioasă a sa, cât şi datorită obedienţei religioase a pacientului, ca şi din raţiuni obiective care stau la baza indicaţiei sau a normei morale. ⁽³⁰⁾

Celelalte Biserici creştine şi confesiuni religioase au oferit la rândul lor indicaţii credincioşilor şi au formulat propuneri lumii medicale şi politice: în tratarea fiecărei teme vor fi amintite. Dintre acestea, amintim de pe acum indicaţiile privind avortul şi diagnoza prenatală, indicaţii provenite de la Consiliul Ecumenic al Bisericilor de la Geneva, intitulate: "Manipulating life: ethical issues in genetic engineering" ("Manipulând viaţa: subiecte etice în ingineria genetică"), Geneva 1982.

Din lumea islamică amintim "Codul islamic de Etică Medicală" aprobat de Conferinţa internaţională asupra medicinii islamice, desfăşurată în Kuweit, în ianuarie 1981. ⁽³¹⁾

Pentru a completa panorama istorică a contribuiţiilor la formarea principiilor şi criteriilor de comportament în domeniul biomedical trebuie să amintim aportul pe versantul laic, de natură juridică şi deontologică de mare relevanţă, care s-a dezvoltat după şi în urma procesului de la Nürnberg (1945-1946).

În acest proces împotriva crimelor naziste au fost făcute cunoscute lumii delictele comise asupra prizonierilor şi civililor din ordinul regimului cu colaborarea medicilor. Aceste delicte sunt astăzi cunoscute şi reunite în documentele procesului ⁽³²⁾ şi rămân o mărturie deloc favorabilă a ceea ce poate face puterea detaşată de morală sau presupusă deţinătoare a moralei înseşi şi cu colaborarea medicilor care se lasă instrumentalizaţi de puterea politică, cu justificarea că sunt "constrânşi".

Două direcţii de normative s-au dezvoltat începând din acest moment tragic, care pentru unii ar putea coincide cu naşterea Bioeticii "ante litteram": formularea "drepturilor omului", aprobarea tot mai actualizată a "Codurilor de Deontologie medicală" emanate de organisme internaţionale, precum Asociaţia Medicală Mondială (AMM) şi Consiliul Organizaţiilor Internaţionale ale Ştiinţelor Medicale (CIOMS). Această legislaţie şi aceste normative implicau şi cereau în mod necesar o gândire de fundamentare teoretică şi justificativă, care prin forţa lucrurilor trebuia să se regăsească într-o disciplină sistematică, adică Bioetica.

În prima direcţie s-a dezvoltat întreaga codificare începând cu "Declaraţia universală a drepturilor omului" , publicată de Naţiunile Unite (ONU) (10 decembrie 1948) şi Convenzione di salvaguardia dei diritti dell'umo e delle liberta fondamentali (tratat din Roma din 4 noiembrie 1950), care conţin afirmaţii angajante în apărarea vieţii şi a integrităţii fizice, împreună cu apărarea şi salvgardarea altor libertăţi civile şi politice fundamentale şi până la o întreagă serie de "Declaraţii, Convenţii, Recomandări şi Cărţi". Dintre "Recomandări" amintesc, ca un exemplu, pe cea a Consiliului Europei: la nr. 29/1978 privind transplantele de ţesuturi şi organe; la nr. 79/1976 despre drepturile bolnavilor şi muribunzilor; la nr. 1046/1986 şi la nr. 1100/1989 asupra utilizării embrionilor şi fetuşilor umani.

În cursul tratării fiecărei probleme vom cita aceste documente şi altele pentru autoritatea culturală şi valorile etice la care fac referire. Se ştie că forţa juridică, "Declaraţiile", "Convenţiile" şi "Recomandările" au o greutate normativă deosebită: "Recomandările", îndeosebi, au o valoare juridică adevărată în momentul în care sunt acceptate de state, dar în toate cazurile au o semnificaţie culturală şi etică.

Dintre Codurile deontologice amintesc "Codul de la Nürnberg" din 1947, "Codul de Etică Medicală" publicat la Geneva în 1948, conţinând "Jurământul de la Geneva", din parte AMM, actualizat de aceeaşi asociaţie la Londra în 1949. Celebră şi cunoscută este "Declaraţia de la Helsinki" privind experimentele şi cercetările biomedicale tot de către AMM, publicată în 1962, modificată tot la Helsinki în 1964 şi actualizată la Tokio în 1975, la Veneţia în 1983 şi la Hong Kong în 1989.

Pentru determinarea momentului morţii şi îngrijirilor din faza finală a bolii trebuie amintită "Declaraţia de la Sidney", tot de AMM, din 1968, actualizată la Veneţia în 1983.

Se datorează Conferinţei Internaţionale a Ordinului Medicilor din Comunitatea Europeană (CEE), alt organism de prestigiu în cadrul autorităţii medicale, şi trebuie să-l amintim, doumentul intitulat "Principii de Etică Medicală Europeană", publicat la Paris la 6 ianuarie 1987. ⁽³³⁾

Note

(23) Mă refer mai ales la vasta şi documentata reconstrucţie a lui Gracia în "Fundamentos de Bioética"

(24) Conf. D. Von Engelhardt, Storia dell'etica medica, în S. Leone - S. Privitera (sub îngrijirea) Dizionario di Bioetica, Bologna 1994, pp 954-958

(25) Gracia, "Fundamentos de bioética" pp 45-84

(26) G. Reale- D. Antiseri, Il pensiero occidentale dalle origini ad oggi, Brescia 1983, I, pp 76-78

(27) Mt 25, 40

(28) Lc 10, 30-37

(29) E. Sgreccia, La bioetica, fondamenti e contenuti,, Medicina e Morale, 1984, 3 pp 285-306 şi de acelaşi autor, La bioetica tra natura e persona, "La Famiglia", 1985, 108, pp 30-42

(30) Putem aminti, pe lângă culegerea de Discursuri şi Mesaje radiofonice ale lui Pius al XII-lea adresate medicilor, şi documentele Conciliului Vatican II, în special Consitituţia pastorală "Gaudium et Spes", în partea unde se referă la concepţia asupra omului şi a familiei, Enciclica "Humanae Vitae" de Paul al VI-lea, din 25 iulie 1968, Declaraţia asupra avortului prin intervenţii artificiale a S. Congregaţii pentru Doctrina Credinţei (organism doctrinal al Bisericii catolice) din 18 noiembrie 1974, "Declaraţia asupra anumitor chestiuni ale moralei sexuale" din 29 decembrie 1975, Scrisoarea către episcopi privind "Sterilizarea în spitalele catolice" din 13 martie 1975. Trebuie amintite discursurile lui Ioan Paul al II-lea privind morala conjugală şi Îndemnul apostolic "Familiaris consortio" din 22 noiembrie 1981; în perioada pontificatului său Declaraţia S. Congregaţii pentru Doctrina Credinţei privind eutanasia "Iura et Bona" din 5 mai 1980 şi cel mai angajant document în domeniul bioeticii, Instruirea despre "Respectul faţă de viaţa umană care se naşte şi demnitatea procreaţiei ("Donum vitae") din 22 februarie 1987. Dintre enciclice, fundamentale sunt "Veritatis splendor" (6 august 1993) şi "Evangelium Vitae" (25 martie 1995), în care pentru prima dată Ioan Paul al II-lea foloseşte în mod explicit termenul de "bioetică" abordându-i cele mai actuale probleme fundamentale.

(31) "Codice Islamico di Etica Medicale" (ianuarie 1981) în Spinsanti (sub îngrijirea), Documenti di deontologia... pp 166-186. Pentru o aprofundare a gândirii bioetice din punctul de vedere al diverselor religii a se vedea S. Spinsanti, Bioetica e grandi religioni, Milano 1987

(32) A se vedea volumul lui R.J. Lifton, I medici nazisti, Milano 1988

(33) O semnificativă culegere de texte deontologice se găseşte în Spinsanti, Documenti di deontologia